Quy trình nội soi can thiệp – tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch thực quản

I. ĐẠI CƯƠNG

II. CHỈ ĐỊNH

• Tiêm xơ cấp cứu: ở người bệnh khi đang có xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ hoặc tiến hành sau một số phương pháp nội khoa khác (ép tại chỗ vỡ tĩnh mạch bằng các loại ống thông khác nhau, truyền các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa).
• Tiêm xơ có chuẩn bị: ở người bệnh đã có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ.

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, huyết áp dưới 90/60 mmHg.
• Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp.
• Khi có phối hợp giãn tĩnh mạch ở phình vị hoặc ở thân vị.

IV. CHUẨN BỊ

• 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng thành thục kỹ thuật nội soi tiêm xơ.

• Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật.
• Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl trong trường hợp người bệnh kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê.
• Kim tiêm xơ, bơm tiêm 20ml, bơm tiêm 50ml.
• Các chất gây xơ tĩnh mạch:
  + Chất sử dụng rộng rãi: polidocanon 1%.
  + Các loại khác: oleat d’ethanolamin 5%, chlorhydrate de quinin-uree, morrhuat de sodium, tetradecyl sulfat 1,5%, cồn tuyệt đối.

• Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6giờ. Nếu < 6 giờ và cần phải nội soi can thiệp ngay thì người bệnh phải được rửa dạ dày sạch trước soi.
• Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.
• Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải được hồi sức tích cực trước soi, bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dịch truyền máu để bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kính, mắc monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bệnh suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trước soi.

• Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh.
• Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6 tháng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Soi thực quản – dạ dày – tá tràng đánh giá mức độ giãn TMTQ, dấu hiệu vỡ tĩnh mạch, những tổn thương phối hợp.
• Có ba phương pháp tiêm:
  + Tiêm vào trong lòng tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 2 – 10ml, trung bình 5ml. Mỗi lần tiêm từ 20 – 60ml.
  + Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi giãn tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 0,5 – 3ml. Mỗi lần tiêm từ 15 – 30ml.
  + Tiêm hỗn hợp: vừa tiêm vào trong lòng tĩnh mạch phối hợp với tiêm dưới niêm mạc cạnh các búi tĩnh mạch. Bắt đầu tiêm vào dưới niêm mạc cạnh hai bên thành tĩnh mạch rồi sau đó tiêm vào trong lòng tĩnh mạch.
• Vị trí tiêm: bắt đầu tiêm ở vị trí cách tâm vị vài mm vào các búi tĩnh mạch, vòng theo chu vi của thực quản (thường là tiêm vào 3 điểm). Sau đó tiêm cao dần lên thực quản. Thường bắt đầu tiêm vào búi đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu.
• Kỹ thuật tiêm:
  + Sau khi xác định vị trí tiêm, đẩy vỏ của kim tiêm xơ ra khỏi kênh hoạt động của máy và cố định vào vị trí đó.
  + Đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ.
  + Người phụ soi rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2cm về phía máy nội soi, trong khi đó người soi quan sát và tìm các vị trí cần tiêm khác rồi di chuyển kim tiêm xơ cố định vào các vị trí này.

VI. THEO DÕI

• Lưu ý người bệnh can thiệp trong tình trạng cấp cứu có nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp. Luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.
• Theo dõi các biến chứng khác của nội soi tiêu hoá, đặc biệt là thủng ống tiêu hoá.
• Người bệnh nằm theo dõi 24 giờ sau tiêm xơ và ăn chế độ lỏng và lạnh.
• Theo dõi 24giờ: phân, chất nôn, mạch, huyết áp, triệu chứng đau ngực…

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Đau ngực sau xương ức, nuốt khó, nuốt đau: thường hết tự nhiên sau 72 giờ và thực hiện chế độ ăn lỏng và thuốc giảm đau.
• Tràn dịch màng phổi: thường số lượng dịch ít, tự khỏi.
• Loét thực quản: thuốc chống bài tiết axít và sucralfat.
• Hẹp thực quản: hẹp nhiều cần nong thực quản.
• Rối loạn vận động thực quản.
• Chảy máu tại chỗ tiêm: thường chảy ít, khỏi khi chén ép thực quản bằng ống soi.
• Sốt do nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh.
• Tử vong: hiếm gặp (0 – 10%).
• Thủng thực quản: do hoại tử xuyên thành, gây áp xe và rò thực quản, điều trị ngoại khoa, kháng sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch.
• Bệnh phổi do trào ngược.